Исторические аспекты организации и развития системы реабилитации спинальных больных в ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России

Решением коллегии Госкомитета СССР по науке и технике (№ 63 от 19.12.1978 г.), постановлением Совмина РСФСР (№ 30 от 17.01.1979 г.) в г. Новокузнецке на базе строящегося Центра восстановления трудоспособности инвалидов (ЦВТИ) Минсобеса РСФСР был организован филиал Центрального научно-исследовательского института протезирования и протезостроения (ЦНИИПП), который после ряда реорганизаций сегодня носит название: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Свою деятельность реабилитационный центр начинал в период, когда в стране не было однозначной трактовки понятия «реабилитация», отсутствовала нормативная база по  социальной защите и реабилитации инвалидов, не было ясности в том – кто нуждается в реабилитационных мероприятиях, какова типовая структура и штатные нормативы центров реабилитации инвалидов.

Здесь уместно подчеркнуть, что в Кузбассе научно-практическими проблемами восстановительного лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга многие годы занимались профессора О.Г. Коган (заведующий кафедрой неврологии Новокузнецкого ГИДУВа) и К.Г. Ниренбург (главный врач областной травматологической больницы г. Прокопьевска Кемеровской области), где мне посчастливилось работать около 12 лет вначале своего врачебного пути.

Приступив к работе в должносте директора филиала ЦНИИПП (в марте 1979 года) – строящегося учреждения не имеющего аналогов в стране, мы, прежде всего, задумались о том, каким должен быть центр реабилитации.

После изучения зарубежной и отечественной литературы, консультаций с главными специалистами Кемеровской области: по травматологии и ортопедии (д.м.н., профессор К.Г. Ниренбург), зав. кафедрой травматологии и ортопедии НГИДУВа (д.м.н., профессор И.А. Витюгов), зав. кафедрой нейрохирургии НГИДУВа (д.м.н., профессор А.А. Луцик), зав. кафедрой неврологии НГИДУВа (д.м.н., профессор О.Г. Коган), мы (Л.В. Сытин и главный врач В.Г. Кисс) подготовили структуру и штатное расписание клиники Новокузнецкого центра реабилитации, которое было одобрено и утверждено Министерством социального обеспечения РСФСР (зам. министра В.П. Барыбин).

Несколько позже, разработанная впервые в СССР, структура специализированного протезно-ортопедического восстановительного центра была представлена на конкурс ВДНХ (Выставки достижения народного хозяйства). За разработку принципиально новой структуры мы были награждены Дипломом ВДНХ III степени (от 11.12.1986 г.).

В структуре клиники достойное место заняло отделение нейрохирургической реабилитации спинальных больных на 60 коек, которое было организовано в 1983 году.

Первым заведующим ортопедо-неврологического отделения был П.Н. Христенко (с 06.11.1983 г. по 08.10.1986 г.). Им был сформирован врачебный и сестринский коллектив отделения и стали отрабатываться особенности лечения спинальных больных.

С 09.10.1986 г. заведующим отделением стал П.А. Савченко – талантливый врач ортопед-травматолог, имевший опыт работы за рубежом, в клиниках г. Томска и г. Новокузнецка и хорошо знающий проблемы вертебрологии.

Летом 1986 г. на конференции в г. Саки я и проф. А.А. Луцик познакомились с главным врачом знаменитого крымского санатория, специализировавшегося на санаторно-курортном лечении больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга – Леонидом Дмитриевичем Потехиным. За 15 лет работы со спинальными больными у Леонида Дмитриевича накопилось много идей и авторских методик, которые он не мог реализовать.

А.А. Луцик предложил Л.Д. Потехину возглавить курс по нейрореабилитации на кафедре нейрохирургии НГИДУВа, а я с удовольствием предоставил клиническую базу нашего центра. Л.Д. Потехин быстро переехал в г. Новокузнецк и активно включился в научно-исследовательскую и преподавательскую работу. В 1989 г. он успешно защитил кандидатскую диссертацию «Позвоночно-спинномозговая травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами и принципы адекватной реабилитации».

На большом клиническом материале (719 больных) Л.Д. Потехин доказал, что у больных с синдромом нижнего глубокого парапареза и параплегии вследствие тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы возможна выработка адаптивных двигательных функций с использованием патологически измененных нейромоторных координаций, сохранных нервно-мышечных связей и неспецифических проводниковых систем. Одновременно в работе представлены авторские методики формирования примитивных активных движений для повышения уровня компенсации нарушенных двигательных функций у больных с ТБСМ.

В марте 1992 г. вместо курса нейрореабилитации в Новокузнецком ГИДУВе была организована кафедра медицинской и социальной реабилитации, которую возглавил доцент Л.П. Потехин. Это была первая кафедра по реабилитации инвалидов в системе последипломного повышения квалификации врачей в РФ.

Учитывая молодость, активность и высокий профессионализм научных и практических работников Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации (НОЦРИ), за первые 10 лет существования отделения нейрохирургии (с 1983 по 1993 годы) фактически была сформирована принципиально новая концептуальная модель медицинской и социальной реабилитации больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. Наибольший вклад в эту работу внесли Л.Д. Потехин, П.А. Савченко, В.Н. Жданов, В.П. Кельмаков, Н.Г. Коновалова и др.

В эти годы была разработана и внедрена система количественной и качественной оценки уровней компенсации для 14 физиологических, психологических и социальных функций у спинальных больных. В том числе: витальных, локомоторно-постуральных, экскреторных, сексуальных, межличностных, самообслуживания, трудовой деятельности и др. Каждая функция оценивалась по 5 бальной системе, а, в совокупности, оценка степени ограничений позволяла определить профиль социальной адаптированности инвалидов, реально увидеть реабилитационный прогноз и очередность осуществления реабилитационных мероприятий. По сути своей разработанная методика (Л.Д. Потехин, В.Н. Жданов) явилась первым отечественным прообразом международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которую сегодня Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует для повсеместного использования, в том числе и в  России (после ратификации Президентом РФ  в мае 2012 года международной конвенции: «О правах инвалидов»).

В эти годы были разработаны и внедрены методики консервативного и хирургического восстановления двигательной активности плегированных конечностей, основанные на выявлении и последующей активации синергий, позволяющих восстанавливать вертикальную позу и ходьбу с подвижной опорой (трости, костыли, ходунки) у больных с нарушениями проводимости на нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника.

Сотрудники центра (П.А. Савченко, А.К. Греков), совместно с профессором В.В. Котенко (Новокузнецкий ГИДУВ), разработали оригинальные конструкции из металла с памятью формы (NiTi) для стабилизации позвоночного столба.

Проведенные П.А. Савченко, совместно с сотрудниками ГИДУВа, гистологические исследования костной, мышечной, нервной тканей и кожи у больных с травматической болезнью спинного мозга позволили выявить, что на фоне выраженных деструктивных изменений в этих тканях сохраняются жизнедеятельные клетки с достаточным регенерационным потенциалом.

Эти исследования, практически первые в России, позволили широко использовать известные костно-пластические ортопедические операции в зоне дистальнее уровня повреждения спинного мозга, т.е. в тканях с выраженными нервно-трофическими изменениями. Активное применение методов ортопедической коррекции у больных с параплегией (корригирующие остеотомии, артродезы, артроризы, пересадка сухожилий и др.), позволяло восстанавливать им функции опоры и движения. Причем процент гнойных осложнений в области хирургического вмешательства у больных с ТБСМ был небольшим, в пределах 5-6 %, что вполне оправдывало риск для решения задач по восстановлению нарушенных локомоторных функций.

В центре был разработан метод (П.А. Савченко, Е.Н. Двухжильная) пересадки сохранившей иннервацию пояснично-подвздошной мышцы спины в область парализованной четырехглавой мышцы. Последующая электростимуляция и специальные тренировки «укрепляли» тазобедренный сустав и позволяли больным с повреждением спинного мозга на нижне-грудном поясничном уровне передвигаться без тяжелых и неудобных аппаратов.

Постоянная учеба медицинского персонала, вовлечение в реабилитационный процесс как самого инвалида, так и его родственников укрепили популярность нашего Центра в стране. Желающих попасть в отделение нейрохирургии постоянно росло. Из-за большой очередности на госпитализацию мы изменили структуру клиники в 1991 году. Вместо упраздненного детского ортопедического отделения увеличили мощность отделения нейрохирургии до 100 коек.

К сожалению, федеральное финансирование в 90-е годы было очень скудным: не хватало средств на содержание клиники и медикаменты. Выделение средств на научно-исследовательскую работу было прекращено, а все научные сотрудники были уволены. Больным, а это в 80 % инвалиды I группы, стало невозможно вместе с 1-2 сопровождающими родственниками, приезжать в г. Новокузнецк. Поэтому в 1996 году коечный фонд отделения вновь был доведен до 60.

В январе 1995 года П.А. Савченко переехал в г. Томск, а заведующим ОНХР стал Владимир Павлович Кельмаков, опытный и квалифицированный нейрохирург, который возглавлял отделение до февраля 2006 г.

В связи с реорганизацией Новокузнецкого ГИДУВа, сокращением его штатов из-за резкого снижения потока курсантов – в 1995 году кафедра медицинской и социальной реабилитации, которую возглавлял Л.Д. Потехин, была закрыта. Сам Леонид Дмитриевич продолжал активно работать над завершением своей докторской диссертации, которая была посвящена проблемам кинезитерапии спинальных больных. Работа была успешно завершена и апробирована на Ученом Совете, когда трагически, в июне 1998 г., оборвалась жизнь Л.Д. Потехина.

Несмотря на сложную экономическую ситуацию в девяностые годы прошлого столетия отделение нейрохирургии продолжало свою деятельность. В.П. Кельмаков сделал акцент на совершенствование нейрохирургических методов, направленных на стабилизацию и декомпрессию позвоночного столба, накапливал опыт по тактике лечения спинномозговых грыж. Г.И. Пятакова обобщала огромный опыт по восстановительному лечению урологических осложнений и подготовила методические рекомендации: «Профилактика и лечение урологических осложнений у больных с травматической болезнью спинного мозга».

По истечению многих лет, анализируя  этапы развития нейрохирургической службы в нашем Центре, я пришел к заключению, что только благодаря опыту, огромной квалификации и идеям Л.Д. Потехина была сформирована концепция реабилитационной диагностики и медико-социальной реабилитации спинальных больных, которая до сегодняшнего дня не имеет аналогов в нашей стране.

Отрадно, что его мысли, его разработки нашли благодатную почву среди сотрудников нашего Центра.

Марк Анатольевич Леонтьев (заведующий отделением с 02.12.2005 г. по 15.07.2011 г.) продолжил заложенные традиции и в 2003 году успешно защитил кандидатскую диссертацию: «Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией». На большом клиническом материале (1096 больных) М.А. Леонтьев впервые обосновал хирургическую тактику и методы коррекции патологии стоп у больных с нижней  параплегией, что позволяло существенно повышать уровень компенсации утраченных стато-динамических функций. Восстановление вертикальной позы и ходьбы с подвижной опорой удалось достичь у 70% пациентов.

Н.Г. Коновалова в 2004 году успешно защитила докторскую диссертацию «Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией». Нина Геннадьевна исследовала особенности стабиллометрии у больных с разным уровнем повреждения спинного мозга и стадий ТБСМ. Что позволило разработать концептуально новую модель восстановления вертикальной позы и передвижения с подвижной опорой у пациентов с нарушением проводимости по спинному мозгу.

Владимир Павлович Кельмаков в 2005 году завершил и защитил кандидатскую диссертацию «Комплексное нейрохирургическое лечение больных с посттравматическими кистами спинного мозга, сочетающимися с деформацией позвоночного канала».

Евгений Валерьевич Филатов, врач нейрохирург высшей категории работает в ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России с августа 1992 г., а с 27.07.2011 г. руководит нейрохирургическим отделением – федеральным спинальным центром. За 20 лет работы в центре Евгений Валерьевич освоил методы хирургического и консервативного лечения спинальных больных. А последние два года (2011-2012 гг.) является ведущим нейрохирургом по выполнению высокотехнологических методов медицинской помощи по разделу «Нейрохирургия». Практическую деятельность врача Е.В. Филатов совмещает с большой организационной и научной работой. Активно работает над завершением кандидатской диссертации, посвященной тактике и методам хирургического лечения пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

Олег Дмитриевич Овчинников, квалифицированный врач ортопед-травматолог высшей категории, с 29-летним стажем, владеет широким арсеналом хирургических вмешательств на позвоночнике и костно-суставном аппарате конечностей. Его научные интересы лежат в изучении возникновения и развития гетеротопических оссификатов у пациентов с травматической болезнью спинного и головного мозга и ортопедических вмешательств.

Сегодня в отделении работают: Е.В. Филатов – зав. отделением, врач-нейрохирург с 20-летним врачебным стажем, О.Д. Овчинников (врачебный стаж – 29 лет), В.В. Кельмаков – врач-нейрохирург с 10-летним стажем работы – сын Владимира Павловича Кельмакова, квалифицированные неврологи-реабилитологи – С.Ю. Фроленко, В.В. Ляховецкая, с 8-9-летним стажем работы; нейроуролог Д.М. Мкртчян, успешно оперирующий урологическую патологию у инвалидов, П.П. Палаткин, клинический ординатор — уролог проходит специализацию на базе нашей клиники с перспективой последующей работы в нашем центре. Огромная доля в успешной реабилитации инвалидов с ТБСМ лежит на опытных медицинских сестрах, которые прекрасно владеют спецификой медицинской помощи спинальным больным.

По заданию Министерства здравоохранения, Росздрава и ФМБА России за последние 12 лет было выполнено 10 научно-исследовательских работ по различным проблемам реабилитации инвалидов на различных этапах травматической болезни спинного мозга. Все эти исследования носили прикладной характер и внедрены не только в нашем центре, но и ряде нейрохирургических клиник страны.

По разделу «нейрореабилитация» сотрудниками центра было получено 19 авторских свидетельств и патентов за разработку новых методов диагностики и медико-социальной реабилитации больных с последствиями повреждений спинного мозга.

В 2011 году ряд наших сотрудников уволились и перешли работать в новый подмосковный реабилитационный центр «Три сестры». Я рад, что они найдя хорошо оплачиваемую работу, составили костяк нового уютного и оснащенного медицинского центра на 30 коек. Думаю, им очень пригодится тот опыт работы, который они получили в нашем учреждении. Уверен, они не забудут свою alma mater и будут помнить, что за почти 30 лет существования отделения нейрохирургии ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России около 14 тыс. больных с травматической болезнью спинного мозга получили здесь квалифицированную помощь. Успехов Вам коллеги.

Не канули в лету и ликвидированные в трудное время кафедры Новокузнецкого ГИДУВа. В 1998 году появилась кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии (сегодня – кафедра восстановительной медицины). Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор К.Б. Петров на нашей базе активно обучает врачей особенностям медицинской реабилитации спинальных больных. Продолжается тесное сотрудничество нашего центра с кафедрой нейрохирургии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.А. Луцик) и кафедрой клинической и медико-социальной экспертизы (заведующая кафедрой кандидат медицинских наук, доцент В.В. Наумова)

Преемственность и постоянная связь с профильными научно-исследовательскими и педагогическими учреждениями дают свои положительные результаты в практической нейрореабилитационной деятельности нашего центра. Поток больных на госпитализацию большой, пациенты вынуждены ожидать стационарного лечения по 4-6 месяцев.

До сих пор в стране нет медицинских учреждений, способных одновременно осуществлять: реабилитационную диагностику, хирургическое и консервативное восстановительное лечение, психологическую и социальную адаптацию к новым жизненным ситуациям инвалидам с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Все мы (администрация, сотрудники ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России), также как и тысячи инвалидов с ТБСМ, с нетерпением ждем ввода в эксплуатацию клинического корпуса на 100 коек, так как современное оборудование и достойные условия для пациентов позволят совершить качественный скачок для оказания помощи спинальным больным на уровне современных мировых и отечественных стандартов.

Л.В. Сытин

Заслуженный работник социальной защиты РФ, к.м.н.

Генеральный директор ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ с 1979 г. по март 2010 г.